Биоэтика — область междисциплинарных исследований, направленных на осмысление, обсуждение и разрешение моральных проблем, порожденных новейшими достижениями биомедицинской науки и практикой здравоохранения, а также развитием биотехнологий. Вместе с тем в современном обществе биоэтика выступает и как формирующийся специфический социальный институт, призванный регулировать конфликты и напряжения, возникающие во взаимоотношениях между сферой выработки и применения новых биомедицинских и биотехнических знаний, с одной стороны, и индивидом и обществом — с другой.
Сам термин «биоэтика» был впервые использован в 1970 г. американским медиком Ван Ренсселером Поттером (Van Rensselaer Potter), который понимал под биоэтикой область исследований, призванную соединить биологические науки с этикой во имя решения в длительной перспективе задачи выживания человека как биологического вида при обеспечении достойного качества его жизни. Приблизительно в то же время в США возникают две структуры -Гастингский Центр (The Hastings Center) и Институт этики им. Кеннеди (The Kennedy Institute for Ethics) Джорджтаунского университета, деятельность которых была направлена на изучение проблем биоэтики, которая, однако, понималась при этом существенно иначе, чем у Поттера, соотносясь не столько с биологией, сколько с биомедицинскими науками и практикой здравоохранения. Первое десятилетие своего существования биоэтика развивалась в основном в США, затем постепенно стала укореняться также в Западной Европе и других регионах мира. Сегодня можно говорить о том, что стремительно развивающаяся биоэтика стала явлением глобального масштаба. Одно из свидетельств этого - создание в 1992 г. Международной ассоциации биоэтики, которая каждые два года организует Всемирные конгрессы. Другое свидетельство - при таких авторитетных международных организациях, как ЮНЕСКО, Совет Европы и т.п., действуют специальные комитеты, занимающиеся биоэтической проблематикой.
В известном смысле биоэтику можно понимать как продолжение и современную форму традиционной медицинской (или врачебной) этики, восходящей по меньшей мере к Гиппократу. Основное ее отличие от последней, впрочем, состоит в том, что традиционная медицинская этика носила корпоративный характер. Так, в знаменитой клятве Гиппократа на первом месте стоят обязательства врача по отношению к своему учителю и своей профессии, и лишь затем говорится об обязательствах по отношению к пациентам. Наряду с этим традиционная медицинская этика исходила из того, чтобы во взаимодействии врача и пациента морально ответственным агентом по сути дела является только врач; что касается пациента, то все, что от него требуется—лишь беспрекословное подчинение всем указаниям врача (между прочим, и этимологически слово “пациент” означает пассивную сторону взаимодействия).
Для биоэтики же, напротив, характерна установка на то, что в принятии морально значимых и жизненно важных решений участвуют как врач, так и пациент, следовательно, и бремя ответственности распределяется между обоими партнерами. Более того, во многих случаях в выработке таких решений участвует и третья сторона.
Так, некоторые специалисты считают, что истоком биоэтики стало событие, происшедшее в одной из больниц Сиэтла (штат Вашингтон) в начале 70-х гг. Когда в больнице появился первый аппарат “искусственная почка”, встал вопрос о том, кому из пациентов он должен быть подключен в первую очередь, т.е. кому следует спасать жизнь, а кто будет обречен. Врачи больницы сочли, что они не вправе брать на себя ответственность за эти решения, и предложили для установления очередности создать комитет из уважаемых граждан соответствующего округа.
В этом примере, между прочим, отчетливо отразилась одна из ключевых черт биоэтики — рассмотрение вопроса о применении новой технологии с участием не одних лишь специалистов, но и самой широкой общественности. Объяснение тому достаточно очевидное I очень многие из современных биотехнологий обладают способностью чрезвычайно глубоко и основательно воздействовать и на самого человека, и на важнейшие для его существования характеристики окружающего мира.
Этот пример демонстрирует и еще одно важное отличие биоэтики от традиционной медицинской этики: многие проблемы биоэтики возникают как рефлексия относительно моральных дилемм, порождаемых научно-техническими достижениями биомедицины. К примеру, исторически одной из первых проблем биоэтики стал, в связи с появлением эффективных жизнеподдерживающих технологий (аппараты “искусственные легкие”, “искусственное сердце” и т.п.), вопрос о том, до каких пор следует продлевать жизнь пациента, в частности, если его сознание безвозвратно утеряно.
Эта ситуация, которая в современной медицинской практике встречается очень часто, порождает конфликт интересов между врачами, с одной стороны, и больными или их родственниками - с другой. В отдельных случаях представители пациента могут настаивать на -продолжении жизнеподдерживающего лечения, которое, по мнению ^врачей, является бесполезным; в иных же случаях, напротив, пациен-гты (их представители) требуют прекращения медицинских манипуляций, которые они считают унижающими достоинство умирающего. Это поставило вопрос о модификации принятых ранее критериев, которыми следует руководствоваться при определении момента смерти. Помимо традиционных критериев - необратимой остановки дыхания или кровообращения (которые сегодня могут поддерживаться искусственно) стал применяться критерий смерти мозга.
Острота этой проблемы усилилась с успехами трансплантологии: пересадка таких органов, как сердце, печень, легкие, предполагает их изъятие у донора, у которого констатирована смерть мозга; в то же время вероятность успешной трансплантации тем выше, чем меньше времени прошло после момента смерти. В обществе стали возникать опасения, что продление жизни реципиента может обеспечиваться ценой ускорения (или поспешной констатации) смерти донора. Как реакция на эти опасения была принята норма, согласно которой смерть должна констатироваться бригадой медиков, не зависимой от тех, кто занимается заготовкой и пересадкой органов.
Еще одним источником трудных моральных дилемм стало развитие, начиная с середины 70-х гг., технологий искусственной репродукции человека. Эти технологии, с одной стороны, вызывают сложности в установлении родственных отношений - вплоть до того, что у одного ребенка может быть пять родителей, а женщина, выносившая его (“суррогатная мать”), может быть одновременно и его же бабушкой — если ребенок был зачат яйцеклеткой ее дочери. С другой стороны, технологии искусственного оплодотворения нередко включают манипуляции с человеческими эмбрионами, вплоть до так называемой редукции эмбрионов, когда часть развивающихся (и жизнеспособных) эмбрионов приходится умерщвлять в пробирке либо даже в утробе матери. В результате актуальной становится и проблема установления критериев для точного определения момента начала человеческой жизни, что налагает определенные моральные обязательства на окружающих.
Фокальная точка интересов биоэтики - это моральное содержание взаимоотношений между врачом и пациентом либо (в контексте биомедицинских исследований, проводимых на людях) между исследователем и испытуемым. При этом признается, что интересы (а в современном плюралистическом обществе - и ценности) сторон далеко не всегда и не во всем совпадают. Важно отметить, что это несовпадение вовсе не обязательно определяется злой волей участников взаимодействия - так, конфликт интересов между исследователем и испытуемым носит институциональный характер: для первого важно прежде всего получение новых научных знаний, тогда как для второго - улучшение или сохранение собственного здоровья. Отношения сторон при этом существенно несимметричны: врач или исследователь обладает специальными знаниями и умениями, которых обычно нет у пациента (испытуемого); вместо с тем именно на долю последнего приходится тот риск, с которым неизбежно связано всякое, а тем более экспериментальное, медицинское вмешательство.
Бурное развитие и беспрецедентное могущество биомедицинских технологий в последние десятилетия ведет к тому, что естественный жизненный процесс человека от рождения (и даже от зачатия) до самой смерти становится все более опосредуемым и контролируемым, т.е. организуемым и управляемым социально и технологически. При этом по отношению к пациенту (испытуемому) медицинские вмешательства приобретают все более инвазивный, глубокий, а нередко и агрессивный характер, а их стоимость, как и совокупные затраты индивида и общества на поддержание и улучшение здоровья, неуклонно возрастают.
В этих условиях одной из задач биоэтики становится защита жизни, здоровья, телесной и личностной целостности, прав и достоинства пациента (испытуемого). Иными словами, вся сфера медицинской практики и биомедицинских исследований рассматривается в биоэтике как одна из областей, в которой реализуются (или нарушаются) в буквальном смысле слова жизненно важные права человека - вплоть до вызывающего особенно острые дискуссии права самостоятельно принимать решение об эвтаназии, т.е. уходе из жизни, когда болезнь неизлечима и сопряжена с тяжелыми физическими и Душевными страданиями.
Наиболее разработанный механизм защиты прав и достоинства пациента представляет собой концепция информированного согласия, в соответствии с которой всякое медицинское вмешательство должно осуществляться только на основе компетентного, добровольного, осознанного и явно выраженного согласия пациента (испытуемого); последнему должна быть в понятной для него форме представлена вся необходимая информация о целях вмешательства, связанном с ним риске и возможных альтернативах. Первоначально норма информационного согласия применялась в практике биомедицинского эксперимента; в настоящее время в большинстве стран, включая Россию, эта норма институционализирована, т.е. закрепле» на не только этически, но и юридически как для исследовательских, так и для терапевтических вмешательств. Все отступления от этой нормы (согласие не самого пациента, а его представителей, когда пациент некомпетентен; вмешательство без согласия в чрезвычайной ситуации и пр.) также закрепляются юридически.
Еще один институциональный механизм, развитый и обоснованный в рамках биоэтики, предназначен для защиты испытуемых-участников биомедицинских исследований. Суть его состоит в обязательной этической экспертизе каждой заявки на биомедицинское исследование, предполагающее проведение экспериментов на людях. Такую экспертизу проводит этический комитет, статус которого должен гарантировать ее независимость от администрации лаборатории, в которой будет проводиться исследование, от самих исследователей и от тех, кто финансирует исследовательский проект. Проведение исследования без одобрения этического комитета не допускается; дополнением этого механизма является политика большинства ведущих биомедицинских журналов, не принимающих к публикации статьи об исследованиях, не прошедших этическую экспертизу.
Характерно, что в ходе экспертизы оцениваются не только собственно этическая сторона проекта (например, соразмерность риска, которому подвергаются испытуемые, ожидаемым для них выгодам), но и его научная обоснованность - поскольку считается недопустимым подвергать испытуемых какому бы то ни было риску, коль скоро реализация проекта не даст значимого научного результата. Стоит также отметить, что система этической экспертизы, действующая в США, распространяется не только на биомедицинские, но и вообще на любые исследования (социологические, антропологические, психологические и пр.) с участием человека.
Вообще говоря, в современной науке исследовательская активность все более направляется на познание, с одной стороны, самых разных способов воздействия на человека и, с другой стороны, возможностей самого человека. Более тридцати лет назад Г. Йонас, обсуждая проблемы экспериментов на человеке, прозорливо говорил о необходимости каким-то образом ограничить “непомерные аппетиты индустрии научных исследований” и о том, что “теперь научному сообществу придется бороться с сильнейшим соблазном - перейти к регулярному, повседневному экспериментированию с наиболее доступным человеческим материалом: по тем или иным причинам зависимыми, невежественными и внушаемыми индивидами”. В то время Ионас - и такова в целом была общепринятая точка зрения -мог утверждать, что эксперименты с людьми “мы относим именно к чрезвычайным, а не нормальным способам служения общественному благу”3, поскольку действительно считалось, что всякий такой эксперимент вследствие сопряженного с ним риска для испытуемого может быть оправдан лишь крайней необходимостью, тем, что просто нет иного пути получить крайне важные научные данные.
За прошедшие десятилетия, впрочем, индустрия научных исследований, точнее, биомедицинских исследований с участием человека, стала полнокровной реальностью, а сами такие исследования чаще рассматриваются не только с точки зрения риска, но и с точки зрения блага, которое они могут принести испытуемому. Обычно в качестве такого блага выступает терапевтический эффект от изучаемого нового лекарственного средства либо нового метода лечения.
Сам по себе вопрос о том, какое из этих двух толкований биомедицинского исследования правомерно, весьма интересен и сложен и, конечно же, заслуживает специального обсуждения, для которого у нас здесь нет возможности. Нам важно подчеркнуть, что общепринятой нормой стало этическое сопровождение всех такого рода исследований.
По мере того как расширялась практика биомедицинских исследований, совершенствовалась и деятельность этических комитетов. Ныне вопросы их структуры, функций, статуса, состава, полномочий и т.п. разработаны до мельчайших деталей. В разных странах действуют различные схемы взаимодействия комитетов разных уровней - местных, функционирующих на уровне лечебного или исследовательского учреждения, региональных и, наконец, национальных. В последние годы значительное внимание уделяется вопросами организации экспертизы исследований, проводимых одновременно в разных странах; особые сложности при этом возникают тогда, когда дело касается развивающихся стран.
Таким образом, тесное, непосредственное воздействие этических норм на научное познание, а значит, переплетение в научном познании собственно когнитивных и ценностно-этических составляющих, стало сегодня не прекраснодушным призывом и не просто свершившимся фактом, но повседневной реальностью, рутиной, в которую вовлечено множество людей. Эту ситуацию, конечно, никоим образом не стоит идеализировать. Сама непрерывная эволюция практики этического регулирования обусловлена тем, что эта практика порождает множество проблем, таких, как противоречие между независимостью и компетентностью членов этического комитета, нередкий формализм в проведении экспертизы и т.п.
Порой утверждается и, надо сказать, не без оснований, что все эти детальнейшие процедуры и регламенты этического контроля защищают не столько испытуемых, сколько самого исследователя: коль скоро где-то в протоколах есть запись о том, что испытуемые были предупреждены о возможном риске или негативных последствиях, при наступлении таких последствий к нему невозможно будет предъявить претензии.
И тем не менее сама обязательность этической экспертизы влечет за собой принципиально важное для научно-познавательной деятельности следствие. Общепризнанно, что квинтэссенцией научного познания и научной деятельности является именно исследование. Обратим теперь внимание на то, что при проведении биомедицинского исследования, точнее, при его планировании, даже при выработке его замысла, общей идеи исследователю необходимо иметь в виду, что возможность реализации получит не всякий замысел, будь он даже безупречен в теоретическом, техническом и методологическом отношении, а только такой, который сможет получить одобрение этического комитета. Но это как раз-таки и значит, что требования, исходящие от этики, оказываются в числе действительных предпосылок научного познания, что, иными словами, связь между этикой и наукой не только возможна, но и вполне реальна.
Описанные механизмы этического контроля действуют ныне даже и в таких исследованиях, которые проводятся без непосредственного воздействия на испытуемого (так что строго говоря, его и нельзя называть испытуемым). Скажем, если для эпидемиологического исследования необходимы данные о состоянии здоровья, генетических, биохимических и т.п. данных тех или иных групп населения, то перед проведением исследования необходимы и процедура информированного согласия, и независимая этическая экспертиза. Это справедливо и для случаев, когда исследуется тот или иной биологический материал (скажем, кусочек ткани), извлеченный у человека.
Важно отметить и то обстоятельство, что область биомедицинских исследований, а следовательно, и этического регулирования, неуклонно расширяется за счет таких воздействий, которые вовсе не имеют целью улучшить здоровье человека. Научно-технический прогресс, который направлен на непосредственное удовлетворение потребностей человека, непрерывно порождает все новые материалы, окружающие нас в быту, приборы и устройства, предметы одежды, продукты питания, средства косметики и многое другое. В принципе каждый такой предмет может быть допущен к потребителю только после того, как он будет проверен на безопасность с токсикологической. экологической и других точек зрения. И каждая подобная проверка предполагает проведение испытаний на добровольцах с соблюдением все тех же механизмов этического контроля. Имеет смысл сказать о том, что непрерывное обновление всего этого многообразия предметов, а следовательно, организация все новых исследований, является непреложным законом жизни современного предпринимательства. Таким образом, все большая масса того, что делается в науке, технике, бизнесе, вовлекается в орбиту этического регулирования.
В целом же можно констатировать, что не только практика проведения биомедицинских исследований, но и практика их этической экспертизы обрели сегодня черты, характерные для индустриального производства. И этике здесь принадлежит не только регулятивная, но и инструментальная роль. Одним из следствий такой индустриализации и инструментализации этики, между прочим, оказывается то, что механизмы этического регулирования исследований выступают как средство в той конкурентной борьбе, которая характерна сегодня для мировой науки. В отечественной биомедицине механизмы этического контроля пока еще во многом находятся в зачаточном состоянии - у нас нет ни проработанной законодательной базы, ни системы этического тренинга исследователей. И это оборачивается не только тем, что наши граждане недостаточно защищены от недобросовестности и небрежности исследователей, но и ослаблением позиций нашей биомедицины на международном уровне.
Известны случаи, когда результаты исследований, проведенных в нашей стране, не могут получить признания за рубежом, а статьи не принимаются к публикации в международных научных журналах именно потому, что этическая сторона исследования не представлена на должном уровне. Наряду с этим известны и такие случаи, когда наши ученые не могут получить то финансирование исследований из зарубежных источников, на которое они вправе рассчитывать, вследствие того, что у нас нет возможности провести этическую экспертизу в соответствии с общепринятыми критериями. Следует поэтому признать контрпродуктивной позицию тех, кто видит в этической экспертизе исследований не более чем лишнюю бюрократическую препону и некомпетентное вмешательство посторонних. В конечном счете научные достижения сегодня как никогда ранее затрагивают, и очень даже основательно, множество людей, которые поэтому не могут считаться совсем уж посторонними и мнение которых безусловно заслуживает того, чтобы быть услышанным и принятым во внимание.
В целом же биоэтика в настоящее время существует и функционирует скорее в качестве непрестанно расширяющегося и усложняющегося поля проблем, обладающих как когнитивным и техническим, так и этическим и ценностным содержанием, а потому, как правило, не имеющих простых и однозначных решений, чем в качестве научной дисциплины со строгим и общепринятым концептуальным аппаратом.