Плыви или тони: разведка боем в условиях больницы

Начинающим медработникам трудно адаптироваться к реальным условиям больницы. Многие испытывают серьёзный стресс, который влияет на дальнейшую карьеру и нередко становится причиной, почему они уходят из профессии. В этой статье мы рассмотрим основные маркеры проблем с адаптацией и как их преодолеть. Это полезно знать большинству медицинских работников, особенно студентам-медикам. Несмотря на давность и масштабность обсуждения, тема всё ещё остаётся недостаточно разработанной.

Медицинский институт

Несмотря на то, что учиться в медвузе нужно долго, к выпуску, когда вчерашний студент должен применить свои знания на практике, уровень его подготовки к реальной работе оставляет желать лучшего. По идее, завершив базовое обучение и приступая к стажировке в больнице, студент должен быть готов к относительной самостоятельности, близкой к ординатуре. Но на деле эта готовность проявляется далеко не у всех.

Исследования в разных странах показывают, что проблема неподготовленности к работе в клинических условиях распространена повсеместно, независимо от вуза. Так, в статье Preparedness for practice: the perceptions of medical graduates and clinical teams (Med Teach, 2012, Великобритания) сравниваются данные о заявленном и реальном уровне готовности к самостоятельной работе среди выпускников медицинских школ. Оказалось, что различия между студентами внутри одного вуза заметно шире, чем различия между разными вузами в целом. Это означает, что уровень подготовки зависит не от конкретного учреждения, а от системы медицинского образования в целом. 

Авторы подчёркивают: студенты склонны переоценивать собственную готовность. Особенно это проявляется в навыках приёма и передачи пациентов, а также в командной работе. Даже если студент академически подкован на «отлично», он часто не подготовлен к реальной нагрузке и вынужден разбираться со своими проблемами самостоятельно. 

• Уровень подготовки не зависит от вуза, а связан с системой медицинского образования
• Заявленная готовность выпускников завышена
• Престиж или статус учебного заведения не гарантирует лучшей готовности выпускника  

Первые шаги к автономии

Часто забывается, что автономия начинается с понимания своей роли в новом окружении. Предполагается, что медработник, получивший академические знания, должен интуитивно понимать, как действовать в конкретной ситуации. Но в реальных условиях больницы не всегда ясно, какую часть ответственности можно взять на себя, а в каких случаях необходимо действовать только под контролем наставника.

Автономия — важный фактор в условиях больницы, так как начинающий медик должен уметь следующее: 

• Правильно поставить диагноз
• Выбрать наиболее эффективный (или наименее вредный) курс действий
• Сформулировать назначения и передать их другим; а если это медперсонал среднего уровня, то нужно уметь самостоятельно следовать курсу лечения и выстраивать четкую коммуникацию с лечащим врачом, коллегами и вспомогательным персоналом
• Вовремя понять понять, что нужно обратиться за помощью к более опытным коллегам: иногда время такой реакции — считанные минуты

При этом медицинский работник не существует в больнице изолированно: огромную роль играет наличие коллег и наставников. Но начинающий специалист может столкнуться с препятствиями: «дедовщиной», авторитарным стилем наставничества по принципу «я начальник — ты дурак» или негативной реакцией на инициативу там, где ситуация требует большего опыта, чем кажется на первый взгляд. Эти факторы усиливают дезориентированность и стресс при переходе к практической работе. 

Ключевые источники трудностей

• Неясность своей роли в новой обстановке
• Наличие или отсутствие поддержки со стороны коллег
• Наличие или отсутствие надёжного наставника 

Автономия и организация: время = деньги!

Ещё один важный фактор, влияющий на автономию медработника, — специфика функционирования медицинских учреждений. Больница отличается от бизнеса или административной структуры тем, что сочетает в себе два аспекта — здравоохранение и бюрократию, которые, казалось бы, должны работать в синергии. На практике же это взаимодействие часто порождает конфликты, где на первый план выходят бизнес-процессы, а медицинская составляющая уходит на второй. Основной конфликт — между рентабельностью больницы и качеством ухода за пациентами: чем больше пациентов, тем ниже качество предоставляемой помощи.

В этой ситуации автономия медика особенно важна. Администрация требует приоритета количества над качеством: заполнение множества бланков, ведение электронных карт, прохождение курсов повышения квалификации и модулей корпоративного соответствия отнимают много времени и внимания. И если из-за высокой нагрузки врач совершает ошибку, ответственность ложится исключительно на него. Получается, что реальная автономия зависит не только от профессионала, но и от системы, в которой он работает.

Множество исследований пытались предложить решения структурных проблем, предоставляя медикам больше самостоятельности при одновременном улучшении качества ухода. Но результаты оказываются ограниченными: автономия складывается из множества нелинейных факторов, не поддающихся простому исправлению.

Авторы статьи Sink or swim: Near-peer teaching eases the transition into hospital-based medical education (Med Teach, 2015, Великобритания) описывают, как «крещение огнём» заставляет молодых специалистов завоёвывать доверие коллег и преждевременно брать на себя больше ответственности. То есть, выходить за пределы привычной практики. Да, это помогает адаптации, но несёт риски и для пациентов, и для самих медиков. Всё происходит стихийно, без каких-либо надёжных и проверенных стратегий.

Более того, на автономию врача влияют тип и размер организации. Чем крупнее больница, тем сложнее адаптироваться.

• Тип организации и её размер влияют на автономию медработника
• Медработники не всегда конфликтуют с администрацией и могут получить выгоды от её функций без утраты автономии
• Автономия складывается из множества факторов, и не все из них очевидны

В статье Physicians' perceptions of autonomy across practice types: Is autonomy in solo practice a myth? (Soc Sci Med, 2014) автор, профессор Katherine Y Li показала, что врачи, работающие в крупных учреждениях, ощущают более низкий уровень автономии по сравнению с коллегами из небольших практик. Причины — высокая нагрузка, логистические ограничения, жёсткие требования по отчётности. В итоге даже высокий уровень знаний не даёт врачу ощущения самостоятельности, а реальная работа часто не отражается в оплате.

• Сотрудничество с администрацией не всегда означает потерю автономии, а иногда и даёт преимущества
• Нужно установить чёткую связь между временем которое медработник может уделять пациенту, и восприятием автономии на фоне размера и типа практики

Культура медицинских школ

Одним из неочевидных факторов является культура медицинской школы. Подготовка врачей и специалистов среднего медперсонала сильно различается: это связано как с особенностями индустрии в целом, так и с политикой конкретных образовательных учреждений. В США, например, будущие врачи чаще воспитываются в атмосфере коллегиальности, тогда как средний медперсонал сталкивается с конкурентной средой и психологическим давлением. (Почему так происходит — отдельная большая тема.)

Существуют проверенные практики формирования здоровой культуры в медшколах, но их применение далеко от идеала. Студент-медик, сталкиваясь с трудностью, нередко не обращается за помощью к наставникам или коллегам по нескольким причинам: стресс дезориентирует, есть страх показать своё незнание, наставники не поощряют обратную связь, а также стандартизированный, «обезличенный» подход к проблемам студентов.

Коммуникация между инструктором и студентом

Карьера начинающего медика во многом зависит от качества наставника. Но наставники не всегда мотивированы: обучение студентов редко поощряется дополнительной оплатой, и нередко инструктор обязан обучать «по долгу службы». Если студентов слишком много, качество практики падает. В некоторых случаях студенты фактически выполняют функции штатного персонала, что повышает ответственность неопытного врача или медсестры и усиливает стресс.

Негласно признаётся, что именно наставник может задать будущему медику траекторию восприятия профессии на всю жизнь. Негативный опыт приводит к тревожности и панике, которые мешают адекватно оценивать обстоятельства и повышают риск ошибок, вплоть до угрозы жизни пациента. При грамотной поддержке и «страховке» всё меняется: даже простые ситуации становятся для студента школой уверенности. Осознание, что можно обратиться за помощью и не быть униженным, формирует способность сохранять спокойствие в стрессовых обстоятельствах.

Существует негласное понимание, что наставник может пустить будущего медика по траектории которая будет диктовать восприятие работы на всю оставшуюся жизнь. Так, многие медики (как доктора так и средний медперсонал) могут резко переходить в состояние повышенной тревоги, без особых на то причин. Паника затрудняет адекватную оценку обстоятельств, что может привести к травме или смерти пациента.

(Как выводить молодого медика из «импринтинга на стресс» и какие техники помогают сохранять самообладание — отдельная тема. Важно, что решающую роль играет качество обратной связи.)

В уже упомянутой статье Sink or swim авторы подчёркивают: значение имеет не только содержание, но и форма обратной связи — тон, манера речи, использование жаргонизмов, ясность письменных комментариев, подробность аннотаций. Огромное значение имеет и возможность студента участвовать в разработке критериев оценки или практиковать взаимную оценку. Даже «несовершенная» обратная связь от сверстника в момент ошибки может оказаться эффективнее «идеальной» критики от наставника неделей позже.

• Инструктор и студент находятся в иерархических отношениях, адаптация студента зависит от хорошей обратной связи от наставника и коллег
• Обратная связь — это не монолог, а сложный процесс, состоящий из социальных механизмов
• Студенты всегда заинтересованы в обратной связи, даже если внешне это не очевидно
• Обратная связь как между студентом и преподавателем, так и между студентами должна быть синхронизирована
• Системы обратной связи в медицинском коллективе требуют отдельного изучения

«Тони или плыви»

Отсутствие адекватных алгоритмов подготовки к работе в условиях больницы приводит к ситуации «спасение утопающих — дело рук самих утопающих». Чаще всего с этим сталкивается средний медперсонал. В США существует негласная поговорка: nurses eat their young («медсёстры съедают своих студентов»). Она отражает «дедовщину», завышенные требования и плохо скрытую враждебность, когда стажёр воспринимается как обуза для опытных сотрудников.

В результате новички начинают карьеру по принципу «тони или плыви». Такая атмосфера мешает формированию автономии, закрепляет чувство уязвимости и способствует профессиональному выгоранию.

• Новички начинают свою карьеру по принципу «тони или плыви»
• «Дедовщина» — распространённая проблема в медицинской среде

Психическое здоровье студента-медика

Медицинское образование и практика — мощные источники стресса. Многие причины стресса невозможно устранить на индивидуальном уровне: нагрузка накапливается и подрывает психическое здоровье. Существует множество исследований о «дедовщине», выгорании и токсичности рабочих мест в медицине, но рекомендации часто поверхностны и банальны. Ключевая проблема — сама токсичность среды и факт её замалчивания: если система не признаёт существование проблемы, найти решение невозможно.

Несколько характерных аспектов:

• Выгорание начинается ещё в период учёбы и мешает в будущем обрести автономию
• «Дедовщина» и её нормализация препятствуют становлению самостоятельности
• Притупление чувствительности к пациенту превращает живого человека в «объект», что усугубляет стресс
• Психическое здоровье должно быть в центре внимания с самых ранних этапов обучения

В издательстве «Ливрезон» опубликована книга А. Щербакова «Избежать выгорания», которая предлагает экспресс-решения, но системная разработка темы всё ещё впереди.

Для человека вне медицины трудно объяснить, что значит работать в такой среде. Медицинский персонал сталкивается с болью, страданием, непониманием, эмоциональными бурями и ответственностью за жизни людей, решения по которым нужно принимать за секунды. Многие студенты и молодые врачи не справляются с такой нагрузкой, особенно в условиях профессиональных конфликтов.

Важно понимать: это не индивидуальная, а системная проблема. Программы поддержки студентов-медиков показывают ограниченные результаты и редко учитывают их реальные потребности.

Эффективные программы, по мнению исследователей, должны включать изучение того, как улучшить коммуникацию с администрацией больницы, как расширять услуги по наставничеству и карьерному планированию, как обеспечить студентам и молодым медикам доступ к специалистам по психическому здоровью и т.д.  

• Выгорание уже в школе мешает будущим медработникам обрести автономию в реальной практике
• Психическое здоровье студента влияет на возможность обретения автономии, поэтому оно должно быть в центре внимания уже на начальном этапе обучения
• Есть результаты программ в университетах, помогающие студентам преодолеть нервозность, тревожность и депрессию
• Нет конкретных рекомендаций по борьбе с причинами и последствиями выгорания, рекомендации по улучшению психического здоровья — шаблонны

«Симулятор смерти»

Студент должен уметь выдерживать стресс, необходимый для принятия критически важных решений в ситуации, когда на кону жизнь пациента. Но на вопрос, каким должен быть «приемлемый уровень» стресса, до сих пор нет ответа.

Один из методов тренировки — так называемый «симулятор смерти»: искусственно созданная учебная ситуация, при которой, даже если студент делает всё правильно, пациент всё равно погибает. Такая симуляция почти неотличима от реальной клинической практики. Её цель — научить будущего медика сохранять трезвость, объективность, способность анализировать ошибки и справляться с неудачами. Это важный навык: в реальной практике врач неминуемо столкнётся с подобными ситуациями.

Смысл «симулятора смерти» — вытолкнуть студента из «зоны комфорта», где всегда есть защита в лице наставников и коллег. Но справляются с такой тренировкой не все. Дискуссии о пользе метода не утихают. Некоторые исследования даже фиксируют рост тревожности у студентов после прохождения таких занятий. Хорошо ли это — открытый вопрос.

Хотя будущие врачи проходят целый ряд подобных тренировок, уровень психологического напряжения в них сложно оценить. Недостаток знаний или промедление — понятные факторы риска. Но само восприятие стресса остаётся индивидуальным и плохо измеримым.

• Психологическое напряжение не всегда можно измерить и адекватно применить. Пока нет надежных метрик для оценки и дозирования учебного стресса
• Как создать баланс между автономией и помощи для студента-медика — открытый вопрос
• Восприятие и перенос стресса даже в условиях симуляции может быть индивидуален и процесс адаптации к нему занимает разное время

Влияние социальных факторов

Все описанные выше обстоятельства, формирующие профессиональную жизнь врача, — не просто результат взаимодействия человека и медицинской профессии. Они обусловлены более широкими культурными нормами, которые начинают действовать задолго до поступления в медицинский вуз — с раннего воспитания, влияния образовательной системы и общественной среды. Социальные привычки, групповая динамика и коллективная мотивация, формирующиеся в обществе, становятся основой корпоративной культуры, определяющей карьеру медицинского специалиста.

Не вполне очевидно, какие личные качества студентов-медиков разных уровней влияют на общие показатели, по которым оценивается эффективность медицинского обслуживания. Однако ясно одно: образовательные стандарты — лишь часть профессионального успеха в медицине.

Один из самых обсуждаемых аспектов — мотивация к работе в сфере здравоохранения. Исследования показывают, что на вопрос «Почему вы выбрали медицину?» большинство студентов отвечают, ссылаясь на альтруистические мотивы. Однако любой медицинский работник понимает, что этим всё не ограничивается. Многие студенты (по данным некоторых исследований — до 75% в США) руководствуются также стремлением к доходу, стабильности и социальному статусу. Такие ответы чаще выявляются не в прямых опросах, а в косвенных исследованиях.

При этом заметны признаки социального неравенства в демографической структуре будущих медиков. Чаще всего студенты, ориентированные на материальные выгоды, происходят из семей с высоким доходом и имеют родственников с медицинским образованием. С другой стороны, исследования показывают высокий уровень профессионального выгорания среди тех, кто учился за счёт студенческих кредитов. Стресс, связанный с долговыми обязательствами, усиливается на фоне стагнации заработной платы. Давление на финансовые показатели в больницах ведёт к росту числа пациентов и повышению нагрузки, а также к увеличению количества ненужных процедур. Всё это подрывает внутреннюю мотивацию и психологическое благополучие врачей, не говоря уже о разрушительном экономическом эффекте для системы здравоохранения в целом.

Проблема становится ещё острее, если говорить о среднем медицинском персонале. Часто происходящие из семей с низким доходом, медсёстры нередко становятся самыми обеспеченными в своём окружении, что делает профессию привлекательной ради «гарантированной зарплаты». Однако уровень отсева остаётся высоким: до 18% сотрудников покидают профессию после первого года работы и до 50% — после второго. Среди основных причин — травля, «плавай или тони» как подход к обучению, нехватка квалифицированных наставников, ощущение недооценённости и низкая оплата труда. Эти проблемы давно известны, но системных решений до сих пор нет.

Все эти факторы действуют косвенно, но их совокупный эффект разрушает рабочую среду и влияет на функционирование здравоохранения в целом. Их невозможно устранить единоразовыми мерами или сменой руководства.

Многие истоки текущих трудностей уходят в социальные условия, которые формируют наши сообщества и межличностные отношения, определяют мотивацию и представления о будущем. Наш подход к культуре, образованию и управлению здравоохранением требует глубокого пересмотра.

Будни медицины

Работа в медицине — не для всех. В последние годы в США снижается число поступающих как в медицинские вузы, так и в колледжи среднего медицинского образования. Пандемия COVID-19 только усилила этот тренд: всё больше специалистов уходят из профессии или досрочно выходят на пенсию. Результат — острая нехватка кадров и возрастающая нагрузка на оставшихся.

Студенты начинают практику в условиях, когда к ним относятся как к полноценному персоналу и сразу бросают в авральные ситуации — обычную часть больничной жизни. Любое замешательство, неуверенность или ошибка становятся поводом для жёсткой критики от старших коллег. «Разнос» на планёрке — явление настолько привычное, что воспринимается как норма. Но именно это ускоряет процесс выгорания.

Даже при наличии отличного наставника и поддерживающей команды сама атмосфера больницы может быть травматичной для новичка. Без моральной подготовки к реальным будням выдержать этот темп чрезвычайно тяжело.

Характерный пример — статья The New York Times (2019) «Я помню, как впервые увидел смерть подростка», где студент-медик описывает свой опыт третьего курса. Этот текст стал своего рода «стандартом» для обсуждения выгорания ещё до того, как молодой врач получает автономию.

• Нет хорошего подхода для введения студентов в «будни медицины»
• Выгорание начинающих медработников оставлено на самотёк
• Большинство медработников, кто решил оставить профессию, делает это в первые два года работы

Выводы

Несмотря на актуальность и масштабность, тема адаптации студентов-медиков к реальности больницы остаётся недостаточно разработанной.

• Медицинские вузы не готовят студентов к практике целенаправленно.
• Переход к автономии происходит спонтанно и индивидуально.
• Влияние организации и типа медицинского учреждения на процесс обретения автономии часто игнорируется.
• Медшколы не всегда формируют культуру коллегиальности и поддержки, редко учитывают нагрузку и психологическое состояние студентов.
• Погружение в «будни медицины» происходит слишком резко.
• Наставники и инструкторы не всегда мотивированы, а качество обратной связи страдает.
• Накопление нерешённых проблем формирует токсичную атмосферу в коллективах.
• Психическое здоровье студентов и молодых специалистов получает недостаточное внимание.
• Системный характер этих проблем влияет на решение медработников покинуть профессию.

Рекомендации

Преодолеть стереотипное восприятие «новой роли» медработника; подготовить студентов и средний медперсонал к более сложным функциям; выстроить чёткие правила коммуникации и обратной связи между врачами и медсёстрами.

Создать достоверную статистику и разработать инструменты измерения «готовности» врача; анализировать барьеры и разрабатывать механизмы их преодоления.

Разработать стратегию воспитания специалистов без практик дедовщины, но с сохранением продуктивного уровня стресса.

Установить чёткую связь между временем, которое медработник может уделять пациенту, и его восприятием автономии в зависимости от размера практики.

Вовлекать студентов в рабочие группы, снижая барьеры для получения системной обратной связи.

Источники

• Glauser W. Do students enter medicine for money and prestige or to be of service? CMAJ. 2018 Feb 26;190(8):E229-E230.
• Hassan M., Shahzad F., Waqar S.H.. Seeking motivation for selecting Medical Profession as a Career Choice. Pak J Med Sci. 2020 Jul-Aug;36(5):941-945.
• Holte J.H., Kjaer T., Abelsen B., Olsen J.A. The impact of pecuniary and non-pecuniary incentives for attracting young doctors to rural general practice, Social Science & Medicine, Volume 128, 2015, pp. 1-9.
• Kopel J. J. Sir William Osler: A forerunner of mindfulness in medical practice. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2019 Jun 10;32(3).
• Lin K. Y. Physicians' perceptions of autonomy across practice types: Is autonomy in solo practice a myth? Soc Sci Med. 2014 Jan;100:21-9.
• Marshall S.D. Sink or swim? The difficulty of finding the correct level of independence and support for trainees. Br J Anaesth. 2015 May;114(5).
• Morrow G., Johnson N., Burford B., Rothwell C., Spencer J., Peile E., Davies C., Allen M., Baldauf B., Morrison J., Illing J.. Preparedness for practice: the perceptions of medical graduates and clinical teams. Med Teach. 2012;34(2).
• Obregon M., Luo J., Shelton J., Blevins T., & MacDowell M. Assessment of burnout in medical students using the Maslach Burnout Inventory-Student Survey: a cross-sectional data analysis. BMC Med Educ. 2020 Oct 21;20(1).
• Yang A., Langness S., Chehab L. et al. Medical students in distress: a mixed methods approach to understanding the impact of debt on well-being. BMC Med Educ 24, 947 (2024).
• Young J. B. Does Osler's Aequanimitas Inform Our Contemporary Pursuit of Stillness? AMA J Ethics. 2022 Dec 1;24(12)
• Ziff O.J., Samra M. Sink or swim: Near-peer teaching eases the transition into hospital-based medical education. Med Teach. 2015;37(6).
• A Typical Week for First-Year Medical Students (2024)
• Clinician burnout: poisonous to patient care, but preventable (2024)
• How to Prevent Burnout & Reach Your Medical School Goals (2024)
• I Remember the First Time I Saw a Teenager Die (20241)
• Sink or Swim. We need to reconsider how we train our doctors to be sure that they acquire the skills they will need
• SortSmart Candidate Selection Inc.: Medical school admissions practices in the U.S. more likely to select applicants motivated by status, financial gains, and familial pressure to pursue medicine and may result in bias against applicants from lower income levels. (2018)
• The Current Landscape of Medical Student Burnout (2024)
• Worthless back surgeries are a nagging pain for U.S. health care (2024)
• Survey Shows One-Third of Physicians Considering Leaving Medicine  (2025)
• Young scientists flail in sink or swim system (2024)
• 8 ways to cut medical student burnout (2024)

Автор статьи — Станислав Айзин (stan.aizin@gmail.com)
Литературный редактор — Марат Каюмов

Сильные разработки создаются не в одиночку, а в коллективе. LIVREZON CLUB объединяет более 50-ти коллективов в разных отраслях научного знания. В ежедневном режиме они делятся опытом, собирают новые данные, пишут книги и статьи, тестируют технологии и получают друг от друга полезную обратную связь. 

Хотите присоединиться к коллективу разработчиков? Пишите на info@livrezon.com

ЧТО ТАКОЕ БАЗА ЗНАНИЙ?

Концентрированная книга издательства LIVREZON складывается из сотен и тысяч проанализированных источников литературы и масс-медиа. Авторы скрупулёзно изучают книги, статьи, видео, интервью и делятся полезными материалами, формируя коллективную Базу знаний. 

Пример – это фактурная единица информации: небанальное воспроизводимое преобразование, которое используется в исследовании. Увы, найти его непросто. С 2017 года наш Клуб авторов собрал более 80 тысяч примеров. Часть из них мы ежедневно публикуем здесь. 

Каждый фрагмент Базы знаний относится к одной или нескольким категориям и обладает точной ссылкой на первоисточник. Продолжите читать материалы по теме или найдите книгу, чтобы изучить её самостоятельно.  

📎 База знаний издательства LIVREZON – только полезные материалы.