Вспышка на Брод-стрит, или как Джон Сноу искал источники холеры

Закончив учебу, [Джон] Сноу поступил в ученики к работавшему в Ньюкасле хирургу и всего через несколько лет практики оказался в самой гуще холерной эпидемии. С ее началом Сноу был отправлен в деревню Киллингворт ухаживать за больными работниками расположенной поблизости шахты. Увы, даже работая дни и ночи напролет, Сноу мало что мог сделать для своих пациентов. Как и другие врачи, он не имел никаких действенных лекарств и ничего не знал о загадочном убийце. Тем не менее Сноу получил возможность внимательно наблюдать и немало узнал о его повадках. Эти наблюдения породили множество вопросов. Связаны ли условия работы в шахте с появлением болезни? Откуда пришло заболевание? Что его вызвало? Почему одни люди заболевают, а другие нет? И почему он сам, находясь в самой гуще эпидемии, среди больных, остается абсолютно здоровым?

Осенью 1832 года холера внезапно сошла на нет. Сноу переехал в Лондон и вскоре зарекомендовал себя как неординарный врач. Он изучал и успешно применял газовые анестетики, и его достижения в этой области были весьма значительны. [...] Параллельно с успешной карьерой анестезиолога Сноу не переставал размышлять о холере. Он был склонен считать, что холеру вызывают вовсе не миазмы [испарения], а некий холерный яд, который попадает в организм через рот и размножается в кишечнике. Выделяясь с экскрементами больного во внешнюю среду, он через воду, пищу или грязные руки может заражать здоровых людей. На эту идею его натолкнуло то, что он видел во время работы в Киллингворте.

«‎Наши угольщики [писал Сноу] спускаются в шахту в пять часов утра и выходят между часом и половиной четвертого. Среднее время, проведенное в шахте, составляет от восьми до девяти часов. Они берут с собой запас еды – обычно это пирог, иногда кусок мяса – и бутылку с квартой какого-нибудь напитка. Наши угольщики не лучше других в смысле чистоты. Шахта – это одно большое отхожее место, и, конечно, они всегда едят немытыми руками».

Сноу считал весьма вероятным, что холерный яд представляет собой микроорганизм. [...] Долгое время Джону Сноу не выпадало шанса проверить правильность своего предположения. Возможность появилась лишь в 1849 году. В жилом квартале «‎Альбион террас» в Лондоне случилась вспышка холеры, примечательная тем, что других случаев в этом районе не было. 28 июля в доме № 13 был выявлен первый случай заболевания. К моменту постановки диагноза пациентка страдала от поноса уже три или четыре дня, через четырнадцать часов она скончалась. 30 июля холеру обнаружили у женщины из дома № 8, 1 августа – у пожилых дам из домов № 6 и № 3. В следующие пять дней заболел почти каждый второй житель «‎Альбион террас», половина из них погибла. Двадцать человек скончались у себя дома, еще пятерых, пытавшихся убежать от болезни, невидимый убийца настиг в других местах.

Вот что удалось установить на месте преступления. Все заболевшие жили в домах с первого по семнадцатый. Эти дома снабжались водой из одного источника – она вытекала по кирпичной трубе, проложенной между домами № 7 и № 8. Затем труба разделялась на две ветки, которые шли направо и налево и наполняли резервуары, расположенные за каждым из домов. Резервуары соединялись между собой каменными трубами пятнадцати сантиметров в диаметре.

Из резервуаров вода поступала в расположенные в задней части домов кухни. За каждым домом, под туалетом, находилась выгребная яма, которую отделяло от водного резервуара чуть больше метра. Некоторые выгребные ямы были переполнены, а их спускные отверстия засорены. Земля между выгребными ямами и резервуарами была заметно влажной. Слив выгребных ям проходил над трубами с питьевой водой и эти трубы не были герметичны. Более того, излишек воды из резервуаров должен был стекать через спускные отверстия в выгребные ямы, но уровень воды в выгребных ямах оказался выше, то есть вода могла течь только в обратную сторону.

Из резервуаров вода поступала в расположенные в задней части домов кухни. За каждым домом, под туалетом, находилась выгребная яма, которую отделяло от водного резервуара чуть больше метра. Некоторые выгребные ямы были переполнены, а их спускные отверстия засорены. Земля между выгребными ямами и резервуарами была заметно влажной. Слив выгребных ям проходил над трубами с питьевой водой и эти трубы не были герметичны. Более того, излишек воды из резервуаров должен был стекать через спускные отверстия в выгребные ямы, но уровень воды в выгребных ямах оказался выше, то есть вода могла течь только в обратную сторону.

Было установлено, что за два дня до смерти женщины из дома № 13 прошел сильнейший ливень. Во время дождя слив выгребных ям прорвало, и вонючая вода затопила первые этажи нескольких домов. Начиная с этого момента жильцы домов с первого по семнадцатый стали замечать резкое ухудшение качества питьевой воды. Сноу охарактеризовал воду из резервуаров как отвратительную, а осадок с их дна – как имеющий отчетливый запах экскрементов. Он обнаружил в нем частицы, явно прошедшие через пищеварительные тракты жильцов «‎Альбион террас», – кусочки непереваренной кожуры фруктов и виноградные косточки. Теперь Сноу был уверен, что его догадка верна. Он не знал, как заразилась первая больная из дома № 13, но не сомневался, что, когда сильный ливень переполнил сливную систему, «‎холерный яд» из ямы под ее туалетом попал в резервуары с питьевой водой.

Однако Сноу провел это расследование по собственной инициативе. А в официальном отчете для Совета по здравоохранению, подготовленном другими врачами, фигурировали совсем другие подозреваемые. В полном соответствии с миазматической теорией были обвинены: открытый коллектор в ста двадцати метрах, который и правда источал неприятнейший запах, усилившаяся после ливня вонь из раковин и лежавший в подвале дома № 13 ворох старой, дурно пахнувшей одежды.

Сноу был категорически не согласен. Комиссия, очевидно, пошла по ложному следу: между коллектором и «‎Альбион террас» было несколько рядов домов, в которых люди остались абсолютно здоровы, вонь из раковин была повсеместным и постоянным явлением, а запах старой одежды совсем не ощущался за пределами подвала. В опубликованной вскоре большой статье «‎О способе передачи холеры» Сноу подробно описал и эту вспышку инфекции, и другие известные ему случаи и предложил свое объяснение. Заканчивалась статья несколькими простыми рекомендациями: мыть руки после контакта с больными, кипятить их постельное белье и одежду, использовать для питья и приготовления пищи только чистую или кипяченую воду. Вероятно, Сноу ожидал серьезного сопротивления и готовился к нему. Но все обернулось еще хуже: труд, который мог бы положить конец эпидемии, был полностью проигнорирован.

В каждом хорошем детективе ближе к середине обязательно появляется ложный след. Тем же летом, когда происходили события в «‎Альбион террас», преподаватель Бристольской медицинской школы Джозеф Суэйн и хирург Фредерик Бриттон изучали под микроскопом стул больных холерой и обнаружили в нем не известные ранее микроскопические тельца. Вместе с присоединившимся к ним врачом Уильямом Баддом Суэйн и Бриттон изучили множество образцов воды из пораженных холерой районов и нашли эти тельца в каждом образце, при этом не находя их в воде районов, свободных от холеры. Более того, тельца обнаружились даже в воздухе домов, где жили больные холерой. Теперь уверенность в том, что причина болезни найдена, стала абсолютной. Исследователи описали увиденное как заполненные гранулами округлые тельца с выраженной оболочкой.

Вот как они их зарисовали.

Бадд опубликовал статью, в которой описал открытие и свои взгляды на пути передачи холеры. Так же как и Сноу, он считал, что возбудитель попадает в пищеварительный тракт с водой и пищей. В отличие от публикации Сноу, статья Бадда была замечена и вызвала оживленную дискуссию. Другие исследователи тут же попытались воспроизвести открытие.

Однако результаты принесли разочарование.

Сначала президент Лондонского общества микроскопии сообщил, что не обнаружил в выделениях больных холерой ничего похожего на описанное бристольцами и что, скорее всего, те видели зерна крахмала или споры грибка Puccinia triticina, часто встречающиеся в хлебе. Затем Королевский медицинский колледж не нашел ничего подобного ни в воздухе, ни в воде, включая воду из резервуара у «‎Альбион террас», предоставленную Джоном Сноу. Вскоре споры утихли, и несостоявшееся открытие было забыто.

Жажда открытия может не только убедить нас, что мы видим искомое даже там, где его нет, но и помешать увидеть то, что мы увидеть не рассчитывали. Летом 1849 года после публикации статьи Бадда десятки людей подолгу разглядывали в микроскоп не только ложного подозреваемого, но и настоящего убийцу. Он попал на опубликованный Баддом рисунок, но пока остался неузнанным.

Когда в 1853 году холера вернулась в Лондон, Джон Сноу уже знал, чего ему недостает для убедительного обоснования своей теории – эксперимента. И вскоре такая возможность представилась: по стечению обстоятельств на улицах Лондона уже протекал «‎естественный эксперимент невероятного масштаба».

Снабжение жителей Лондона водой находилось в руках нескольких частных компаний. Южные районы снабжались двумя: Lambeth и Southwark & Vauxhall. Изначально обе компании качали воду из Темзы, загрязненной сливавшимися в нее нечистотами. Но в 1852 году Lambeth перенесла свой водозабор в населенный пункт, расположенный выше по течению Темзы, чем Лондон. В результате острой конкуренции между двумя компаниями карта источников воды в этом районе, если бы кто-нибудь взялся ее нарисовать, получилась бы очень пестрой. По описанию Сноу:

«‎Трубы обеих компаний были проведены по всем улицам, почти в каждый двор и аллею. Несколько домов снабжались одной компанией, затем несколько другой, все зависело только от того, что решили владелец дома или его жильцы в период активной конкуренции между компаниями. В некоторых случаях разные части одного дома могли получать воду от разных поставщиков. Обе компании снабжали богатых и бедных клиентов, большие и маленькие дома».

Такое естественное, абсолютно случайное разделение жителей на тех, кто пил воду Lambeth, и тех, кто пил воду Southwark & Vauxhall, создавало уникальную возможность, которую Сноу никогда бы не смог создать в ходе спланированного рандомизированного эксперимента.

«‎Не менее трехсот тысяч людей обоих полов, разного возраста и рода занятий, всех рангов и достоинств, от благородных до бедного люда, были разделены на две группы без учета их мнения и зачастую без их ведома; одна группа получала воду, перемешанную с лондонскими нечистотами, включающими и выделения больных холерой, другая – воду более или менее свободную от таких загрязнений».

Сноу не мог упустить такую возможность. Он раздобыл имена и адреса тех, кто умер в этих районах от холеры за первые недели новой эпидемии, и лично посетил каждый дом, чтобы установить источник воды, которую пили погибшие. Зачастую жильцы даже не знали, какая из компаний поставляет им воду, а собственники домов жили далеко, поэтому Сноу, как и Шерлоку Холмсу, приходилось прибегать к помощи химии. Вода Southwark & Vauxhall была намного жестче. Сноу мрачно шутил, что эта разница в содержании соли вызвана «‎вышедшим из почек и кишечников двух с четвертью миллионов жителей Лондона». Анализируя образцы с помощью нитрата серебра, Сноу мог определять происхождение воды, когда его не знали жители дома. Результаты исследования впечатляли.

Таким образом, смертность, то есть отношение смертей к общему количеству людей в популяции, среди получавших воду от Southwark & Vauxhall оказалась в шесть раз выше, чем у клиентов Lambeth. Сноу был уверен, что раздобыл убедительные доказательства связи между холерой и питьевой водой. В наше время этих данных наверняка было бы достаточно, чтобы власти начали действовать. Но тут произошло нечто, поначалу абсолютно сбившее нашего детектива с толку.

В последних числах августа 1854 года в доме сорок по Брод-стрит заболел и вскоре скончался пятимесячный ребенок. В качестве причины смерти врач указал диарею и истощение. 30 августа в радиусе примерно двухсот метров от дома от холеры умерли двое, 31 августа – трое, 1 сентября – уже семьдесят человек, 2 сентября – сто двадцать семь. После того как над Брод-стрит подняли предупреждающий о холере желтый флаг, три четверти жителей в панике покинули свои дома. Началась вспышка, названная самой страшной в истории Лондона, всего она унесла жизни более шестисот человек.

Спешивший на Брод-стрит Сноу был, вероятно, немало озадачен. Эта вспышка противоречила его теории: улица находилась в той части города, которая снабжалась чистой, не загрязненной лондонскими нечистотами водой. Единственное возможное объяснение: популярная колонка рядом с домом № 40 по Брод-стрит каким-то образом стала источником инфекции. На глаз вода из колонки выглядела чистой: она содержала небольшое количество органических примесей, но это было обычное дело – пробы из соседних колонок внешне ничем не отличалась.

Сноу запросил в регистрационном бюро имена и адреса погибших и прошел от колонки на Брод-стрит до каждого из домов, чтобы убедиться, что для всех погибших, кроме десяти, она была ближайшей. Затем, чтобы убедиться, что погибшие пили из нее воду, он наведался по каждому из адресов. Иногда ответить на вопросы Сноу было уже некому: родные либо тоже погибли, либо в спешке уехали подальше от страшного места.

Сноу обратил внимание на то, что на одной из расположенных на улице фабрик уже погиб каждый десятый рабочий. Работавшие на этой фабрике пили воду из цистерны, которую наполняли из той самой колонки. В то же время болезнь почти не тронула несколько сотен работниц находившейся в самом центре вспышки мастерской, имевшей собственное водоснабжение. Совсем не пострадали и семьдесят работников пивоварни на Брод-стрит. По словам ее владельца, все они утоляли жажду исключительно пивом и вообще не притрагивались к воде. Пожалуй, это единственный подтвержденный случай, когда злоупотребление алкоголем спасло столько жизней.

Чтобы еще убедительнее показать связь вспышки холеры с колонкой на Брод-стрит, Сноу составил карту. Каждую смерть он обозначил черной отметкой. Он также очертил район, внутри которого расстояние до колонки на Бродстрит было меньше, чем до любой другой. Большинство смертей произошло внутри этого района за исключением домов, расположенных около колонки на Литтл-Мальборо-стрит, – та отличалась отвратительным качеством воды, и жители близлежащих домов ходили за водой к другим колонкам. Проведенный в наше время компьютерный анализ показал, что измерения Сноу, у которого из инструментов имелись только карта, перо, линейка, секундомер и собственные ноги, были вполне точны.

Некоторое количество отметок оказалось за пределами очерченного района. Сноу расследовал эти случаи, и ему удалось найти связь между ними и колонкой на Брод-стрит. Живший на улице Ноэль столяр ходил на Брод-стрит на работу. Мальчик с той же улицы учился в школе на Бродстрит, и его дорога домой проходила мимо той самой колонки. Портной с Риджент-стрит проводил на Брод-стрит большую часть времени – у него там жила любовница. Женщина с Хедден-Корт ухаживала на Брод-стрит за больным. Женщина с Оксфорд-стрит проработала два дня в прачечной рядом со злополучной колонкой. Еще одна леди, жившая на приличном расстоянии от Брод-стрит, всегда посылала туда за водой, поскольку считала, что вода из этой колонки особенно вкусна.

Маленькие истории складывались в общую картину, настала пора действовать. Вечером 7 сентября Сноу выступил перед Советом опекунов и предложил демонтировать ручку виновной во вспышке инфекции колонки. Согласно свидетельствам очевидцев, ни один человек ему не поверил. Но поскольку другого плана действий не было, у собравшихся хватило здравого смысла последовать совету незнакомого врача. На следующий день рукоятка с колонки была снята. Вскоре холера постепенно сошла на нет.

Первопричину вспышки чуть позже обнаружил священник из церкви на Брод-стрит. Двадцатидевятилетний преподобный Уайтхед был человеком начитанным и любознательным. Независимо от Сноу он провел собственное расследование и определил, что нулевым пациентом, скорее всего, был тот самый грудной ребенок, заболевший в последних числах августа. Его несчастная мать выливала воду, в которой стирала испачканные пеленки, в сточную яму, находившуюся менее чем в полуметре от злополучной колонки.

В 1855 году Сноу за свой счет напечатал триста экземпляров книги, в которой подробно описал вспышки в «‎Альбион террас» и на Брод-стрит, изложил свою теорию холеры и рекомендации по ее предотвращению. «‎Эту болезнь, – писал Сноу – можно сделать исключительно редкой или даже полностью изгнать из цивилизованных стран». Он был абсолютно прав, но как много времени понадобилось для того, чтобы предсказанное сбылось.

Было продано лишь 56 экземпляров книги Джона Сноу, а сам он после ее выхода прожил всего три года. В некрологе о нем писали как о талантливом анестезиологе, но о его попытке встать на пути холеры не говорилось ни слова. При жизни Сноу его идеи не были приняты, доказательства не были сочтены убедительными. Огромная работа и точные статистические данные меркли рядом с основным контраргументом сторонников миазматической теории: никто по-прежнему не видел предполагаемых возбудителей холеры.

Почему [...] важное открытие Сноу оставалось непризнанным десятки лет? [...] Менее очевидная причина в том, что [...] открытие Джона Сноу не могло никого сделать богаче: доходы его коллег не зависели от заболеваемости и смертности от холеры в Лондоне. Зато признание своей неправоты и правоты конкурента могло навредить авторитету, плохо сказаться на практике и заработках. Кому хочется становиться тем самым врачом, который заблуждался насчет причин холеры?

Любопытно также сделанное некоторыми современниками Сноу наблюдение. По политико-экономическим предпочтениям человека можно было предсказать, какой из двух теорий холеры, миазматической или контагиозной, он придерживается. Склонные к экономическому либерализму поддерживали миазматическую теорию: они опасались, что признание контагиозности холеры приведет к карантинам, ограничению движения товаров и людей и нарушению экономической свободы. Поэтому Сноу, публикуя свои выводы, был вынужден подчеркивать, что «‎холера может контролироваться и сдерживаться простыми мерами, которые не повлияют на жизнь общества и торговлю». Он также писал о том, что опровержение миазматической теории стимулирует промышленность, поскольку станет очевидно, что подозреваемые в загрязнении воздуха индустрии могут работать без ограничений.

Как бы ни был велик соблазн описывать историю медицины как постепенную победу науки над невежеством, ее путь извилист: на принятие новых теорий влияет не только научное знание, но и самые разные факторы – особенности распространения информации, личные амбиции влиятельных людей, симпатии и антипатии, политическая ситуация, интересы государства и частных компаний. [...]

Джон Сноу не получил признания при жизни, но впоследствии его работа была оценена очень высоко. Сейчас мы помним его не только как выдающегося анестезиолога, но и как одного из основателей эпидемиологии – науки, которая изучает причины и пути распространения болезней и вырабатывает рекомендации по их предотвращению. [...] 

Знаменитая колонка у дома № 40 по Брод-стрит была снесена, но недавно власти Лондона установили на том же месте ее копию и повесили мемориальную табличку. Теперь на этом углу работает паб «‎Джон Сноу», напоминающий нам, что во время эпидемий холеры пить пиво куда безопаснее, чем воду из уличных колонок.

Источник: П. Талантов. 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия. – М.: АСТ: CORPUS, 2019. – С. 261-278.

ЧТО ТАКОЕ БАЗА ЗНАНИЙ?

Концентрированная книга издательства LIVREZON складывается из сотен и тысяч проанализированных источников литературы и масс-медиа. Авторы скрупулёзно изучают книги, статьи, видео, интервью и делятся полезными материалами, формируя коллективную Базу знаний. 

Пример – это фактурная единица информации: небанальное воспроизводимое преобразование, которое используется в исследовании. Увы, найти его непросто. С 2017 года наш Клуб авторов собрал более 80 тысяч примеров. Часть из них мы ежедневно публикуем здесь. 

Каждый фрагмент Базы знаний относится к одной или нескольким категориям и обладает точной ссылкой на первоисточник. Продолжите читать материалы по теме или найдите книгу, чтобы изучить её самостоятельно.  

📎 База знаний издательства LIVREZON – только полезные материалы.