Это партнерский материал – доклад был прочитан на 50-й конференции «Стратегии Творчества».
Повысить безопасность и надежность системы, не учитывая предшествующий опыт, невозможно. Однако причины аварий не всегда очевидны и нередко скрываются. А еще, как правило, их больше одной. И хотя одномерные модели более понятны, они мало применимы на практике. Поэтому в данной работе мы рассмотрим инструменты, позволяющие выйти на весь комплекс предпосылок аварии.
Желание объяснить возникновение тех или иных явлений сопровождает человека не одну тысячу лет. Эти поиски легли в основу сказок и мифов, религий и мистических учений, в которых сверхъестественное является обычным делом. Но нельзя сказать, что современный человек далеко ушел от древнего уклада. Хотя он вынужден сталкиваться со множеством сложных явлений, он инстинктивно желает быстро найти простое решение и успокоиться.
К сожалению, простые, «одноходовые» решения часто приводят к негативным последствиям.
ПРИМЕР. В ходе Второй мировой войны американские военные заметили, что некоторые места самолётов поражаются чаще, чем другие. Они проанализировали пулевые пробоины в возвращающихся самолётах и разработали программу усиления этих частей, чтобы они лучше выдерживали огонь противника. Казалось бы, вполне естественное решение, но оно содержит принципиальную ошибку – ошибку выборки. Предположим, что самолёт получает пробоины во всех местах. Если поражаются жизненно важные места (назовем их зоной А), шансов вернуться на базу у самолета мало – он упадёт. Если пули попадают в не столь важные места (зона В), вероятность вернуться на базу у самолёта гораздо больше. Осмотрев вернувшийся самолёт, персонал сделает вывод: «И у этого самолёта поражена зона В! Давайте-ка усилим её». Разумеется, этот вывод неверен. Самолеты получают пробоины в зонах А и В одинаково часто, но поражённые в зону А просто не возвращаются на базу. Что ещё хуже – усиление зоны В является принципиальной ошибкой, эта зона не столь важна. Усиливать нужно именно зону А. Поэтому мы называем такую ошибку «ошибкой выборки»: выборка делается только из результатов, имеющихся в нашем распоряжении, почему и ведёт к неверным выводам». Источник: Ф. Вермюлен. Бизнес под прицелом. Голая правда о том, что на самом деле происходит в мире бизнеса. – М.: Претекст, 2011. – С. 27-28. / Цит. по: vikent.ru/enc/2880. |
Чтобы не совершать аналогичных ошибок и не тратить ресурсы впустую, требуется полная картина произошедшего. Расследователь должен иметь набор инструментов, с помощью которых он сможет проанализировать причины аварий с разных сторон. Нужно, чтобы было, из чего выбирать.
Сразу оговоримся, о каких авариях пойдет речь далее в материале. Авария, в рамках данной работы, – это какое-либо отступление от запланированного сценария, повлекшее частичное или полное нарушение функционирования системы. В первую очередь, это касается специалистов, эксплуатирующих технические системы.
Для этой работы мы проанализировали 220 аварий, описанных в источниках об авиации, флоте, наземном транспорте, строительстве и проектировании, и сформулировали N инструментов, которые помогут расследователю повысить вероятность установления причин аварии.
Первые предположения о причинах аварии можно сделать по некоторым внешним признакам. Например, на каком этапе производственной цепочки произошла авария и какие операции ей предшествовали. Если разложить работу задействованных в ситуации лиц на отдельные шаги, расследователь сможет понять, где возникла ошибка.
Лучше разобраться в этом подходе поможет концепция цепочки действий клиента (автор – И. Л. Викентьев).
На каждом из этапов производственной цепочки существуют типовые ошибки – ошибки, известные специалистам данного профиля или сотрудникам конкретной организации. Кто-то применяет упрощенные формулы расчета, кто-то сознательно отклоняется от стандартов, кто-то лишь формально соблюдает принятые нормы,на практике поступая так, как привык.
Иногда ошибки являются типовыми не только для конкретного «места действия», но и для всей области знаний. За исполнителями часто никто не следит, а некоторые руководители-менеджеры принимают решения, не советуясь с профильными специалистами.
ПРИМЕР ошибки исполнителей. Погода для полета оказалась не самая удачная — снегопад и гололед. Ту-104 разогнался на взлетной полосе и медленно оторвался от земли. Однако уже на восьмой секунде полета что-то пошло не так. Самолет резко получило дифферент на корму, встал «на дыбы» и рухнул на аэродром с высоты пятидесяти метров. Поскольку топливные баки Ту-104 были полные горючим, пожар оказался неизбежен. Все находившееся на борту погибли. […] Сразу же после катастрофы началось экстренное расследование. Первоначально инцидент приняли за акт диверсии, но все оказалось куда прозаичнее. Выяснилось, что самолет накренился вследствие перегрузки, а в особенности из-за неправильного размещения груза, который также находился на самолете помимо пассажиров. Во время набора высоты тяжелые незакрепленные рулоны бумаги покатились в сторону хвоста самолета, это и вызвало экстремальное перемещение центра тяжести. Источник: Самая засекреченная трагедия СССР: как в 1981 году погибло больше советских военачальников, чем во время войны. / Статья на novate.ru/blogs/090219/49395. |
ПРИМЕР ошибки руководителя. При заказе валов для прокатного стана главный экономист решила сэкономить и пропустила заявку только на один вал. Убедить её в обратном не удалось. Когда вал, наконец, пришел на производство (заказывали из-за границы), мы повели экономиста в цех — показать, как здорово прокатный стан работает с одним валом. Пример предоставлен анонимно. |
Поэтому, начиная расследование причин, следует обратить внимание на отсутствие в системе каких-либо элементов, которые в норме должны присутствовать, или, наоборот, на наличие посторонних элементов в ней.
ПРИМЕР отсутствия элемента системы. У Сергея Ильюшина рассечен верх носа, между глазами –шрам. Это он пролетел на самолёте Александра Яковлева и упал. Травма. А почему он упал? Потому что механик, всего лишь, не посчитал нужным залить масло в двигатель. Какая ерунда! Наверное, у механика был плохой наставник. Стоя в крови, Ильюшин сказал Яковлеву, что самолёт хороший… Источник: Онлайн-лекция И. Л. Викентьева «Педагогика развития творческой личности. / Опубликовано на YouTube-канале портала VIKENT.RU: youtube.com/watch?v=C5TqyUg2-k8. |
Опытный расследователь, как правило, заранее обладает информацией о специфических условиях работы в конкретной области. Он уже знает, как должно быть правильно и почему получается неправильно.
| О чем и откуда он знает? | |
Известные ограничения, условия, инструкции, прецеденты. Знания и опыт, полученные в прошлом. | Барьеры и ограничения, преодолеть которые можно, только выполнив условия Х. Достижение системой параметра Х, при котором обязательно выполняется или НЕ выполняется действие Y. |
Расследователь привлекает к опросу всех, кто так или иначе был связан с аварией: непосредственные участники событий, свидетели и люди, которые каким-либо образом могли повлиять на случившееся, но в тот момент времени находились в другом месте.
Из криминалистики известно, что опрашиваемый может неумышленно путаться в показаниях. И это, отметим, совсем не доказывает, что он обманывает или что он виновен. Это просто свойство человеческой психики, особенно сильно проявляющееся в стрессовых ситуациях. Опрос (как и допрос) является таковой.
В авариях существует определенная логика, и задача расследователя – выявить ее.
Он выстраивает показания участников события, направляя их повествование и не допуская «ухода в сторону». Чтобы те не путались и не скакали с одного действия на другое, он предлагает четкую и жесткую структуру: ДО, ВО ВРЕМЯ, ПОСЛЕ.
Что конкретно происходило ДО, ВО ВРЕМЯ и ПОСЛЕ произошедшего? Что конкретно ДО, ВО ВРЕМЯ и ПОСЛЕ произошедшего делал допрашиваемый? Что, по его мнению, могли делать ДО, ВО ВРЕМЯ и ПОСЛЕ произошедшего другие участники события?
Для получения первой «черновой» модели происшествия ответы на вопросы расследователя следует относить к базовым гипотезам. Таких мы предлагаем четыре.
ДО | ВО ВРЕМЯ | ПОСЛЕ | Неизвестный фактор (?) | |
| Умышленное причинение вреда | ||||
| Ошибки исполнителей и/или руководителей | ||||
| Технический сбой системы | ||||
| Внешние обстоятельства |
ПРИМЕР. Комиссия не может не отметить на линкоре «Императрица Мария» существенных отступлений от требований устава по отношению к доступу в крюйт-камеры. На линкоре «Императрица Мария» имелось два комплекта ключей от крюйт-камеры, причем один комплект хранился, как полагается по уставу, а второй, так сказать, расходный, хранился у старшего офицера и утром разносился дежурным по погребам артиллерийским унтер-офицером и выдавался на руки старшинам башен или дневальным у погребов. […] Люки бомбовых погребов снабжены крышками, которые должны быть всегда заперты на замок. Между тем на линкоре «Императрица Мария» эти крышки не только не запирались, но они были сняты совсем, под тем предлогом, что для удобства ручной подачи над люками были поставлены деревянные столы с отверстием, через которое подавались картузы. […] В бомбовые же погреба можно было проникнуть помимо запертого люка из самой башни. Но, кроме этого, в башне сделаны лазы, через которые можно пройти к ее нижнему штыру. Штыр этот окружен кожухом, которым помещение штыра отделяется от крюйт-камеры; в этом кожухе имеется горловина из крюйт-камеры, закрываемая дверцей. На линкоре «Императрица Мария» эта дверца не только не имела замка, но была снята совсем во всех башнях, так что из помещения штыра был открытый ход в крюйт-камеру, а в помещение штыра — открытый ход из самой башни как через боевое, так и через рабочее и перегрузочное ее отделение. […] На линкоре «Императрица Мария» при стоянке его на якоре производился ряд работ, причем общее число мастеровых, бывавших на корабле, доходило до 150 человек, разделенных на небольшие партии от разных заводов. […] Проверка мастеровых, приезжавших на корабль и съезжавших с него, была организована так, что она не давала полной уверенности в том, не остался ли кто из мастеровых на корабле и не прибыл ли кто на корабль самовольно под видом мастерового [...]. При прибытии мастеровых на корабль им правильной переклички не делалось, а проверялось общее число людей каждой партии и по вахте сдавалось общее число мастеровых, считавшихся на корабле; поименные же их списки представлялись старшим из мастеровых в каждой партии каждый день вновь при входе на корабль. Источник: А. Н. Крылов. Мои воспоминания. — М.: Изд-во АН СССР, 1963. – С. 226-233. |
При расследовании всегда следует выдвигать ряд гипотез, а затем проверяется их вероятность. Оценить в первом приближении вероятность той или иной гипотезы можно уже на этапе опроса, относя ответы опрашиваемых к той или иной гипотезе. Также стоит заметить, что перевес в сторону той или иной гипотезы на разных этапах – ДО, ВО ВРЕМЯ и ПОСЛЕ – может быть различным.
Как мы уже написали, причина редко бывает одна. Поэтому, опросив участников событий, расследователь пытается расширить поисковое пространство. Сделать это можно с помощью следующей таблицы (подробнее о причинах аварии смотрите в нашем предыдущем докладе о причинах аварий).
| Группа причин 3. Ошибки управления. | Группа причин 2. Недопустимые преобразования веществ. | Группа причин 1. Ошибки в распределении потоков энергии. | |
| Конкретная причина из группы 1. Ошибки в распределении потоков энергии. | |||
| Конкретная причина из группы 2. Недопустимые преобразования веществ. | |||
| Конкретная причина из группы 3. Ошибки управления. |
В строках таблицы расследователь записывает конкретные причины, связанные с гипотезами, которые он использовал в предыдущем инструменте. В столбцах – непосредственно гипотезы, или группы причин. В ячейках на пересечении возникают «суммы» причин на «стыках» гипотез – именно за счет этого расширяется поисковое пространство.
Возьмем в качестве конкретной причины «Низкоквалифицированный персонал» и зафиксируем, с какими еще причинами она может быть связана. Нам удалось выявить 15 таких предпосылок.
| Группа причин 3. Ошибки управления. | Группа причин 2. Недопустимые преобразования веществ. | Группа причин 1. Ошибки в распределении потоков энергии. | |
| Конкретная причина из группы 1. Ошибки в распределении потоков энергии. | |||
| Конкретная причина из группы 2. Недопустимые преобразования веществ. | |||
| Неквалифицированный персонал | Инерция мышления. Отказ от проверок. Отсутствие контроля в исполнении технических решений. Пропуск, сокращение или игнорирование инструкций. Ложная экономия. Нецелевое применение. Низкая квалификация. Низкая точность диагностики. Ручное управление. Пропуск «шагов» алгоритма. | Внесение примеси. | НЕразведение потоков энергии. Заход в новую область и/или среду. Низкая надёжность «вторичных» систем. Отсутствие барьеров либо их снятие, повреждение. |
Таким образом удается проверить другие возможные причины аварий. Кроме того, предложенную таблицу можно использовать в качестве диагностики и профилактики аварийных ситуаций.
Среди всех возможных сочетаний причин можно выделить наиболее опасные, которые действуют за рамками конкретной производственной отрасли или отдельной компании и присущи области знаний в целом. Соединение этих предпосылок приводит к так называемому опасному резонансу – значит, последствия аварии будут еще более сильными.
Для данной статьи мы собрали примеры пяти таких резонансов, однако, их вероятно больше – исследование продолжается.
Резонанс 1. Физические дефекты конструкций + «Тяжелый» режим работы.
ПРИМЕР. Любая крупная авария проявляет какие-то ужасные вещи в том объекте, который обрушился. [...] Относительно недавно произошла авария на Саяно-Шушенской ГЭС. Выяснилось, что там была некоторая резервная турбина, которая оказалась разбалансированной. Она стучала, когда вращалась. От «большого ума» специалисты РусГидро под руководством Анатолия Чубайса вывели ее в режим, при котором она превышала допустимые вибрации в четыре раза (полная аналогия с Чернобылем). Второй фактор, который вскрылся, – здоровенные болты, диаметром с верхнюю часть ноги, закрепляющие крышку турбины, на тот момент уже были в трещинах. Однажды крышку сорвало, станцию затопило. 70 трупов. После чего, используя язык АРИЗа, какой вклад для человечества? А вклад Саяно-Шушенской ГЭС заключается в том, что правительства разных стран приняли официальный стандарт: крупные болты, подобные этим, вне зависимости, есть трещины или нет, должны меняться каждые пять лет. Источник: Онлайн-лекция И. Л. Викентьева «Сильные идеи: постановка нестандартной задачи». / Опубликовано на YouTube-канале портала VIKENT.RU: youtube.com/watch?v=3Mj16SF67BI. |
Резонанс 2. Ручное управление + Низкоквалифицированный персонал.
ПРИМЕР. Авария на АЭС «HATCH» (США), связанная с утечкой воды из бассейна выдержки отработавшего топлива. До аварии автоматический регулятор клапана не работал, и клапан находился в приоткрытом положении для поддержания наддува уплотнений. Рабочий, проводивший обслуживание и не знавший назначение клапана, ошибочно закрыл его, что привело к разгерметизации уплотнений. Источник: В. А. Острейковский. Эксплуатация атомных станций: Учебник для вузов. – М.: Энергоатомиздат, 1999. – С. 717-719. |
Резонанс 3. Новая технология и/или вещество + Отсутствие проверок.
ПРИМЕР. …в 1898-м, когда Мари и Пьер Кюри открыли радий, законов для контроля безопасности косметических продуктов еще не существовало, равно как и требований к их тестированию перед поступлением в продажу. После великого научного открытия Кюри, которое ознаменовало переворот в науке и медицине, многие верили, что радий — почти волшебное вещество, способное излечить что угодно. Неудивительно, что его стали использовать как новый чудодейственный ингредиент в производстве декоративной косметики. У радиоактивной косметики было два основных продавца: лондонская фирма Radior и французская Tho-Radia. Radior начала рекламировать свою продукцию в 1917 году, и от желающих не было отбоя — их косметику продавали в Boots, Harrods и Selfridges! Женщинам, стремящимся к радиоактивному свечению, предлагали несколько разных продуктов на выбор: пудру, румяна, ночной крем и подушечки, которые надо было закреплять на лице. Марка Tho-Radia — названная так, потому что в составе был и торий, и радий, — была основана немного позже, в 1933 году, фармацевтом Алексисом Муссали и — вполне возможно, в реальности не существовавшим — парижским доктором Альфредом Кюри (который не имел с Мари и Пьером никаких родственных связей). Они предлагали аналогичный ассортимент (включая помаду и зубную пасту) и в своей рекламе проводили четкую взаимосвязь между красотой и наукой: слоган под рекламным текстом провозглашал их продукцию результатом method scientific de beaute («научного подхода к красоте», франц. — Прим. пер.}. Источник: Л. Элдридж. Краски. История макияжа. – М.: Издательство «Э», 2017. – С. 213. / Примером поделилась К. А. Калугина. |
Резонанс 4. Вещество- и/или поле-1 с новыми свойствами + Вещество и/или поле-2 с новыми свойствами.
ПРИМЕР. Мы принимаем решение пустить азот для охлаждения блока. [...] Что мы решили? Прорубить в бассейне... Там внизу такое… Система безопасности с водой, куда должен пар идти и конденсироваться через специальные трубы. Оттуда прорубить дырку под реактор. И запускать под реактор жидкий азот для охлаждения. Со всего Советского Союза, как сказали в кино. Пошли цистерны с азотом. Дырку прорубили за один день. Звонок от Легасова мне, я сижу в кабинете Александрова: «Владимир Григорьевич, у меня есть сомнения. Как будет вести себя жидкий азот в сильных полях? Я слышал, что в Тбилиси профессор Гвердцители этим вопросом занимался. Найди его и срочно мне ответ». Что я делаю? «Вертушка», КГБ Грузии. «Мне нужен профессор Гвердцители». Откуда они его достали? Через 20 минут он был на трубке. Спрашиваю. «Владимир Григорьевич, ни в коем случает жидкий азот не пускайте. В сильных полях получается страшно ядовитый газ». Нам только этого не хватало. Все проложили, цистерны пришли. Дырка была, трубопроводы проложены. Азот не пустили. Источник: Владимир Асмолов про Чернобыль. / Опубликовано на YouTube-канале «Dmitry Puchkov»: youtube.com/watch?v=gC9Cr8l7AsA. |
Резонанс 5. Новая технология и/или вещество + Новая среда.
ПРИМЕР. Реактивные самолёты летали несравненно быстрее своих поршневых предшественников. Плотный приземный воздух стал для них серьезной преградой - чтобы преодолеть его вязкое сопротивление, приходилось расходовать тонны горючего. Пришлось забираться повыше, в пустоту, в неизвестное, к самой границе атмосферы. Тут и посыпались неприятности. Началось всё с «Кометы», реактивного первенца британских аэролиний, опередившего наш Ту на пару лет. Для полётов на такой высоте самолёт пришлось сделать герметичным, надувать его воздухом. Нельзя же заставить пассажиров по примеру пилотов бомбардировщиков и истребителей облачаться в кислородные маски, упаковывать их в специальные скафандры. Огромный фюзеляж раздувался, как мяч, а по возвращении на землю опадал. И так раз за разом, каждый взлёт и посадку. Дюраль не резина, в уголках квадратных иллюминаторов «Кометы» постепенно стали появляться трещинки, чем дальше, тем глубже. И наконец - взрыв на высоте в несколько километров, порой над океаном. Неожиданный, таинственный, необъяснимый... Прошло немало времени, пока доискались до истины, заменили квадратные окошки на круглые, без предательских уголков. Источник: Н. С. Хрущев. Никита Хрущёв: рождение сверхдержавы. – М.: Время, 2010. – С. 107-108. / Цит. по: vikent.ru/enc/3782. |
Чтобы облегчить выявление взаимосвязей между выявленными причинами, мы предлагаем воспользоваться канонами Джона Стюарта Милля. Это «пять методов прямой индукции – открытия и доказательства законов непосредственно наблюдаемых причинно-следственной связей» (В. А. Светлов, «История научного метода»). Иными словами, используя каноны Милля, расследователь может выделить общие причины разрозненных событий и затем приступить к поиску способов устранения причин наблюдаемых проблем, а не борьбе с их симптомами.
1. Метод (канон) сходства: «…если два или более случая подлежащего исследованию явления имеют общим лишь одно обстоятельство, то это обстоятельство – в котором только и согласуются все эти случаи – есть причина (или следствие) данного явления».
Приведем несколько примеров.
ПРИМЕР 1. После демонтажа силового трансформатора производитель работ, переносивший инструменты, упал в открывшуюся маслоприемную яму.
ПРИМЕР 2. Контролер обходит абонентов, чтобы снять показания с приборов учета. Заходя в одно из помещений, он из-за слабого освещения не замечает открытый лаз подполья и падает в него.
ПРИМЕР 3. Электромонтер идет около трансформаторной подстанции. Территория заросла травой. Электромонтер не замечает ямы и проваливается.
Следуя канону сходства, расследователь приходит к выводу: в открытую или не огражденную яму обязательно кто-нибудь провалится. Данное заключение можно использовать при планировании работ. Например, включать обязательное ограждение ямы на рабочей территории и/или выравнивание пространства вокруг эксплуатируемых объектов.
2. Метод (канон) различия: «… если случай, в котором исследуемое явление наступает, и случай, в котором оно не наступает, сходны во всех обстоятельствах, кроме одного, встречающегося лишь в первом случае, то это обстоятельство, в котором одном только и разнятся эти два случая, есть следствие, или причина, или необходимая часть причины явления».
ПРИМЕР. Работая с ячейками комплектных распределительных устройств (КРУН), производитель работ приблизился к ошиновке выключателя и попал под напряжение. Оно присутствовало из-за невыключенного ШР-10 ВЛ и по причине особенности компоновки именно этой ячейки. Она имела отдельные привода ЛР и ШР, в то время как остальные ячейки были с совмещенным приводом.
3. Объединенный метод (канон) сходства и различия: «…если два или более случая возникновения явления имеют общим лишь одно обстоятельство, и два или более случая невозникновения того же явления имеют общим только отсутствие того же самого обстоятельства, в котором только и разнятся оба ряда случаев, есть или следствие, или причина, или необходимая часть причины изучаемого явления».
ПРИМЕР 1. После прорыва старой дамбы Саут-Форк, которая давно нуждалась в ремонте, 20 миллионов тонн воды ринулись на город Джонстаун. [...] Кстати говоря, предыдущий владелец дамбы снял и продал три чугунные отводные трубы, которые позволяли производить регулируемый сброс воды [источник].
ПРИМЕР 2. В Ижевске, реконструируя автодороги, проектировщики упорно НЕ предусматривают ливневую канализацию. В результате во время летнего дождя или весной некоторые дороги напоминают венецианские каналы. Следовательно, контроль за потоками воды влияет на продолжительность и качество эксплуатации инженерных сооружений [источник]
4. Метод (канон) остатков: «Если из явления вычесть ту его часть, которая, как известно из прежних индукций, есть следствие некоторых определённых предыдущих [обстоятельств], то остаток данного явления должен быть следствием остальных предыдущих [обстоятельств]».
ПРИМЕР. Мост на пересечении Софийской улицы и Ленсоветовской дороги в Санкт-Петербурге известен как «Мост глупости». «Уникальная черта у него ровно одна: этот мост – очень низкий. Если под ним пытается проскочить грузовая машина высотой более 2 м 70 см, интернет пополняется порцией новых фотографий. Разумеется, мост увешан плакатами “ГАЗель не пройдёт”. Но чтение – не самая сильная черта отечественных газелеводов». [Источник] Аналогичная ситуация была в Зеленогорске. Но там проблему решили уже очень давно, просто-напросто углубив дорогу под мостом. Пример предоставлен И. Л. Викентьевым. |
5. Метод (канон) сопутствующих изменений: «Всякое явление, изменяющееся определенным образом всякий раз, когда некоторым особенным образом изменяется другое явление, есть либо причина, либо следствие этого явления, либо соединено с ним какою-либо причинной связью».
ПРИМЕР. В 1944 г. полк получил трофейные бомбы, на которых были боковые электрические взрыватели. Таких взрывателей у оружейников не было, поэтому приспособили наши с ветрянкой, вращение которой взводило взрыватель (внешне эта конструкция похожа на крыльчатку обыкновенного осевого вентилятора - Прим. И.Л. Викентьева). Крепить ветрянку приходилось сбоку, так что ось её была перпендикулярна оси бомбы. Бомбы очень часто не взрывались. Завели дело, Моисеева отстранили от должности инженера полка по вооружению и отдали под суд. Приехал начальник вооружений армии, взлетел на У-2, сбросил бомбы - все взорвались. Дело запахло вредительством. Тут Моисеева осенило: проверяющий бросал бомбы с У-2, высота и скорость которого невелики. А у бомбардировщиков высота и скорость больше, следовательно, скоростной напор на ветрянку больше в квадрате. Ось её гнётся. Чтобы уменьшить нагрузку, надо откусить все лопасти, кроме двух, симметрично расположенных. Откусили - все бомбы взорвались и потом взрывались безотказно. Моисеев получил благодарность самого командующего 14-й воздушной армии. Источник: А. А. Петров. Никита Моисеев (1917-2002). // В Сб.: Российская наука в лицах. Выпуск №6. – М.: Академия, 2009. – С. 454-455. / Цит. по: vikent.ru/enc/4885. |
1. Участники происшествия не путают последовательность событий. Люди нередко путаются в изложении даже простых событий. Надеяться, что человек сможет последовательно и обстоятельно описать ситуацию, в которой он находился в состоянии большого стресса, вовсе не приходится.
2. Взаимосвязь между рядом последовательных событий всегда очевидна. Это не всегда так.
3. Специалисты, расследующие аварии, не будут упрощать причины произошедшего. Если они чего-то не понимают, то наверняка придумают одномерную модель. Реальная жизнь – сложнее.
4. Авария – это всегда неожиданное событие. Событие всегда имеет причины.
5. Все участники расследования желают установить истинные причины произошедшего.
1. Разделить событие – аварию – на три этапа: ДО, ВО ВРЕМЯ и ПОСЛЕ. Это упорядочивает мышление в процессе расследования.
2. Заранее собирать статистику реакций системы на различные воздействия: «событие 1 → событие 2». Некоторые реакции могут быть специфическими именно для конкретной отрасли, конкретного процесса.
3. Собирать типовые ошибки участников производственной цепочки. Как правило, они повторяются.
4. Разрабатывать и обновлять перечни стандартных схем реагирования.
1. Задачник по выявлению псевдорешений в сфере обеспечения безопасности.
2. Типичные декларации о повышении безопасности или способы НЕрешения проблем.
3. Физические и технические запреты, снижающие безопасность.
4. Сильные решения по предотвращению аварий.
5. Законодательные бреши, повышающие аварийность.